目的探讨对以切除钩椎关节椎后增生骨赘一切致压物为主的颈椎前路减压、椎间植骨融合术治疗重症颈椎病手术的远期疗效。方法确诊后，手术部位在局麻加颈丛麻醉下进行，术中全部使用我们设计的—型颈椎病特殊器械行前路病椎椎间盘切除、钩椎关节骨赘刮除、取自体髂骨作植骨，融合椎间盘及稳定椎体，应用于严重的各种不同的压迫型颈椎病（神经根型、脊髓型、椎动脉型、%型及创伤型颈椎病）。
　　结果手术共实施"例各型颈椎病，按型施术。经(年)个月年的远期随访，经分级标准分析优良率达+,-术后大部分已康复。结论颈椎病由于解剖、生理学上的特殊，手术时既要应用精确的手术器械，讲究手术技巧，消除术中震荡及副损伤，又要解除主要致病因素和缩短术程。掌握有关颈椎病微细解剖结构及主要的神经血管配布，处理好术中意外情况，减少出血，是提高手术成功率的关键。关键词骨赘切除前路颈椎减压椎间融合远期疗效颈椎病"%,"，-.01,)23,4"5,+26,7"89"%.%7;1,"%1%=)7。%7%.)7+"86,"%1,7",（"76,0"=。%-,1,%"7,）"%，"+，",-".,012,(.3.45(."2,6+78，."9+(8.:44++,.6%82+.,4;6+7,64+,=+(8+.。，),")0,10:,%7)5:).234546789:;96=5=4698。6:838。=46:94:95:359=468357638=8=:;635:93663。946。4:=3528,2;9394:=59:;3899:3939:;9=594894:83。8;83=5:，:;99=4699游戏先锋594:=35=84538:93;7:983:;938:9=39=469:9495:9=393988=3545=5:99:9493594:。8=3599939=:;79=58:。95:85=4:=358=56。989=3。859933::79，8=5463:799=46835763:=79634:;7，9:9494:97:79，%（%884:=353:;945:9=335=:。=546=495:）:7945:4。4:=:7939=468357638=8-,1,58。=46:94:9"48983457:7939=468357638=8，:;979936639。(794845)35:;879482;94:93:;9996695:453348+,.4538:3:;998:39")1,"94。893:;9;44:9=8:=3:;9454:3745;78=363739=468357638=8，83:;9:334;=46454:3=469:4=68，989=4667:;9。598:45=53:;93。893:;94:9=984938:=3:45:=59。=5699=5458=6=7=5:;9394:=3539。945=:=843:4:=。6443。:4459:9;5=。982;959394:=35=58:。95:8=839;96。6=5995:=59988=98;4945=5。7。=5394:=358348:343=4=95:8=5394:=5，:;=8:9;5=46=5534:=35=66849。8。;=9454=89:;98。988。64:93394:=356%8,939338:93;7:985:9=393988=355:99:949。8=3535:9。4:=999:9=468357638=8颈椎病（9=468357638=8）早在+.年国际骨科协会已命名为独立疾病，并公认颈椎病起源于颈椎间盘组织的退行性骨赘物刺激压迫颈椎后侧方的神经根、颈脊髓及血管（椎动脉）或颈椎前之食道、气管、喉返神经、交感神经链等而产生临床一系列症状。
　　早期，轻度可行非手术综合治疗，重者影响肢体功能甚至危及生命，应及时手术治疗。
　　作者自+"年月++1年.月，采用钩椎关节骨赘切除、前路颈椎减压及椎间融合术治疗重症颈椎病"例，并经(年)个月年的远期随访，疗效满意，现报告如下。临床资料一般资料例中男例，女..例。
　　年龄1"(0岁，平均)1-"岁。临床症状与体征：颈肩痛0.例，手麻·,·2%236-(-%--45-"00"暨南大学医学院第一附属医院骨科广州)0,10暨南大学医学院人体解剖教研室"例，下肢无力例，眩晕"%例，视物旋转例，恶心呕吐例，耳鸣"例，吞咽困难例，胸痛"例，猝倒例，双下肢踩棉花感"(例。
　　双下肢瘫"例，肌萎缩例，颈轴心叩痛)例，+,-.01检查阳性)%例，23445600征阳性例，膝、跟腱反射亢进例，髌踝阵挛7例。"8线改变本组经8线平片、9:、;=检查，发现病变椎间盘狭窄及椎后缘骨赘增生。
　　位于9)7"%例，97("例，9)例，9:"(例。
　　累及椎间盘节数：一节)例，二节(例，三节"%例。其他表现：钩椎关节骨赘增生，。、及改变，病椎关节失稳、滑移、椎间盘突出硬脊膜受压、椎间孔变小、侧隐窝狭窄等变化。
　　"分型神经根型%例，椎动脉型"%例，创伤型例，脊髓型（包括。）例，型（包括食道型）例。"脑血流图椎一基底动脉：供血不足例，供血障碍例，双侧波幅差)。"%双向双侧斜位椎动脉造影：（.01-法）共"例，阳性者"%例、表现有椎动脉受压例，屈曲狭窄例，"%例中合并对侧椎动脉径不对称即横径较细小)例（右例、左"例）。椎动脉由主动脉弓发出，表现为变异"例。手术方法根据分型选择不同的手术方法："神经根型及脊髓型颈椎病，行前路病椎椎间盘切除、钩椎关节骨赘刮除、椎间融合术，本组有(例。椎动脉型颈椎病行颈椎双减压、椎间融合术经椎动脉造影定位，本组有"%例。“”型颈椎病（即前纵韧带骨化型、包括食道压迫型及交感神经型颈椎病），行前路，首先切除前纵韧带骨化块，然后行病椎间盘切除，椎间植骨融合术，本组有例。%创伤性颈椎病，在颅骨牵引、复位下进行，行前路颈椎减压、椎后骨赘刮除、椎间稳定术，本组有例。
　　"手术步骤术前用左手将喉结、甲状腺及气管拉向左侧的练习，以减少术中牵拉之刺激。测量好病椎之前后径，皆按公式（见后）计算。一般无需输血，若行颈椎间盘切除节以上或年龄稍大者，可备适量同型血。仰卧位，头后伸，颈肩垫高，如甲状腺手术之体位，暴露全颈部。
　　大部分病人采取局麻颈丛封闭，也可行插管全麻。颈前右侧切，按颈横纹，9、9、9)在第一颈横纹处，9)7、97、9:"在第二颈横纹处。
　　由胸锁乳突肌外缘向内，越颈中线达%)5、长约75，相当半个甲状腺切。""病椎椎间盘暴露与定位切开皮肤、皮下及颈阔肌，在颈阔肌下剥离上下之切缘，剥离时手术刀几乎与组织平行，一般出血很少。用颈椎软组织剥离器，将颈总动静脉鞘及胸锁乳突肌拉向右侧。下位颈椎手术需结扎甲状腺下动脉。中、上位颈椎手术需结扎甲状腺中静脉或甲状腺上动脉，然后将甲状腺、食管、气管等拉向左侧，各用宽及窄的带冷光源拉钩拉开，以便更好暴露病椎，并在病椎椎间盘插入长针头，针头进入"5"5，注入盐水测椎间盘之压力（正常可注%5.以下，如有椎间盘退行性变可注%5.%5.或"5.以上），或行椎间盘髓核碘水造影，在手术台边8线摄片或9臂电视透视下，确定需要切除椎间盘部位。""病椎椎间盘切除骨槽形成拔除在病椎椎间盘定位的长针头，找到在椎间盘上下各一条呈蓝色的椎体横静脉，需用电灼其两端止血，然后用间盘切除三刃刀，一般男性用中号，女性用小号，先在上一椎体下缘稍高处，由前斜向后上方打入，直到椎体后缘（按安全扭指示的前后径数值）。
　　拔出后仍用该三刃刀转凹向上，按开骨槽所需大小，在下一椎体前上缘由前方斜向后上打入（因椎体上下面皆呈马鞍状，间盘后缘高，前缘低呈斜位，斜度自上而下增大）。此时椎间盘组织及上下椎体缘之骨组织已松动，稍撬一下即能撬出一块上下面为椎体骨组织及软骨面，中央为已退变的椎间盘呈方形的骨块，留下一四方形骨槽。""钩椎关节增生骨赘的刮除在骨槽两侧的拉钩上，安装了已消毒好的带冷光源深部照明灯。灯亮后将骨槽内渗血吸去，用骨赘刮匙刮除骨槽内椎体两侧后部的钩椎关节增生之骨赘，此项操作要仔细、准确。
　　刮除骨赘是本手术操作最主要的一步。刮匙头的背面扁平，薄而光滑，占据地方小，在骨槽内操作其背面应对椎管方向可避免损伤后纵韧带、硬脊膜及脊髓神经。头的前面是椭圆形，边缘较锐的匙部，正好扣住突出的骨赘（图"）。刮除具体的方法是：术者一手拿住刮匙柄，另一手把持刮匙干部作支点，以便掌握不致过度用力或滑移而误伤附近组织，尤其是后方的脊髓、侧方的神经根及椎动脉等。骨赘刮除后，钩椎关节处呈空虚感，有时能纳入匙部的一大部分，并在照明下能直视骨赘已全部刮除，这是本手术彻底减压的关键。若局部有渗血可用凝血酶粉末涂布止血。""取自体髂骨一般可取同侧或对侧髂骨，骨块大小可按椎间植骨节数，若为一节可作小切，若需植骨节应稍长些，一般不超过5)5，皆用大一号器械取骨，取出要比骨槽宽55的方形骨块，去除骨膜等软组织，以备植骨用。
　　""%椎间植骨融合骨槽内吸去渗血，靠近后纵韧带处放一小块明胶海绵片，用以止血及保护脊髓，也可不放，因病椎椎间盘去除时，后纵韧带前方尚有55骨性台阶，挡住植骨块的向后滑移。此时将病员头部牵拉使椎间隙扩大，将骨块放入骨槽内，并用嵌骨推进器，使骨块紧紧嵌入该骨槽内，头渐渐放松恢复原位，使植骨块嵌入更为牢靠。植骨块要比骨槽缘低55，这样使骨块不会由椎体前方脱出，并达到椎间融合、稳定椎体的作用。""(切部的引流植骨后冲洗切，仔细检查，补充止血，在切下方皮肤作一小切，置入一条燕尾状胶皮引流片。
　　燕尾端置切内的植骨处，另一端由小切处穿出皮外缝合固定。若作三个椎间盘切除植骨，就在颈部切下方置一负压薄型软胶管引流。"")环钻全颈椎间盘切除器的使用方法颈部切入路·骨与关节损伤杂志·%年"月第"卷第"期同上，用环钻时先将钻芯刀与颈椎间盘垂直打入"深后固定。再套上带有锯齿的外套管，用手握住把柄以顺时钟方向旋转掘进，旋转掘进时要注意钻芯刀尾部的指示刻度，达到术前已测量好的病椎前后径数值时，慢慢摇动环钻，松动后即可渐渐撬起。取出环钻后，可在钻内打出病椎之椎间盘，其上、下面均带有骨质，呈圆形。在圆形骨槽内，用骨赘刮匙刮除剩余椎间盘组织及两侧钩椎关节增生的骨赘，用大一号环钻外套管，取自体髂骨亦呈圆形并作椎间植骨。""术后立即佩带塑料围领作微伸位颈部外固定，其他皆按颈椎前路术后常规处理。颈传奇文章围领一般需佩戴"周以上。待经摄片见植骨块位置良好，植骨愈合，四肢瘫基本康复才下地行走。图骨赘刮除手术示意图结果本组"例全部使用作者发明的%型颈椎病特殊器械进行手术。按下列标准评价疗效：优：颈肩痛、四肢麻木、无力、体位眩晕等症状消失，各神经系统检查正常，并恢复原有工作，本组有"例（"+）。良：颈肩痛、手麻、下肢无力、眩晕等症状消失，尚留有部分病理反射，但能坚持工作，",例（")"+）。差：有严重长期颈脊髓受压或有侧束硬化等并发症，术后恢复较慢，较差者，-例（",+）。
　　"例经(年.个月年的随访观察，例疗效满意，优良率达0,-+。%讨论0.年1234567首次提出骨赘的切除和减压。
　　他改良和设计了环形钻等器械，并报告了该术式的-(例施术结果。
　　其中-"例优良，)例植骨块吸收、椎间融合失败，例术中脊髓损伤。
　　国内杨克勤（0,-）"率先报告。作者在多年的经验基础上，于0"年自行设计制作了一套%型颈椎前路特殊器械)，在此与本术式一最新传奇同介绍。
　　%"%型颈椎手术特殊器械的优点自1234567（0.）、杨克勤（0,-）分别在国内外首次报告了手术治疗颈椎病以来，该术式一直被公认，前路手术治疗颈椎病有其优越性。作者设计了手术器械，改进了手术方法，通过临床实践，确有某些优点："原椎间盘切除三面骨刀为钝角，在切除椎间盘时有一定阻力，震动较大，对脊髓神经有一定刺激，改进的三刃刀是采用含铬不锈钢)16)·-16)，经热处理后具有较高的硬度，使器械刃提高耐磨性和锋利性，头部为直角三刃刀，头背开一长形空隙，加一安全钮及刻度，操作时进刀快无阻力，震动小，对脊髓神经无刺激，术中安全。改进的环钻是将环钻锯齿放长加密，钻芯刀改为螺纹取芯器，在环钻外又加上保险装置。
　　这样在术中既能完整的将病椎椎间盘组织取出，又能安全的消除了震动。我们设计带有冷光源照明颈椎拉钩，配合改进骨赘刮匙使用，在直视下刮除骨赘，清除率比在“暗洞”内操作高得多。
　　%钩椎关节增生之骨赘的刮除，根据临床症状及8线照片改变进行，为本手术重点之一。若不刮除，单纯行椎间盘切除及植骨，近期的临床症状往往不易完全消失，我们对严重的神经根型及脊髓型颈椎病，要刮除造成压迫的骨赘"节以上，结果术后很快恢复肢体的功能。椎间植骨融合用自体植骨，比同种异体或金属代替较好。同种异体骨易产生反应甚至骨不愈合，金属体有些病人反应更大，需行二期手术取出。
　　改进后的取髂骨装置，稳准快地进行取骨。一个椎间盘的切除，椎后骨赘刮除，取骨和椎间植骨操作，可在9左右完成，而且术后定期复查时植骨部准确，愈合良好。术后不用石膏围领，采用1:;1(型塑料围领轻巧透气，使颈部微伸位，适合颈椎生理弯曲度及生物力学要求，能稳定椎体，预防植骨块移位，促使植骨的愈合。
　　%"手术技巧%""术前必须测量病椎椎间盘前后径，用三刃刀或环钻进行椎间盘切除时不致损伤脊髓。具体方法是，按颈椎8线侧位像中测量病椎椎间盘前后径（在照8线片时，应固定一最新传奇定焦距，我院为之焦距）。
　　其具体计算公式是：（上一椎体下缘前后径=下一椎体上缘前后径）"。(."病椎椎间盘前后径。例如：测量一病人的1.,椎间盘前后径之数值（包括骨赘在内），1.下缘为"，1,上缘为")，平均为，减去8线放大的".+（即。(.）,再减去保险系数"，为-这是标准的需切除病椎椎间盘前后径的数值。可将煤铲式三刃刀头之背部上的安全钮调至-.备用或用环钻时将钻芯刀尾部露出",.刻度处即可，因需减去刀部之"·:32(5长度，实为"%。术中对病椎椎间盘的定位极为重要，若无线机及臂机可从以下两方面定位：病椎椎间盘前突出之骨赘、前纵韧带骨化、间盘间隙前钙化及椎间失稳椎体前移等病变情况，可作为定位标志。
　　若无上述情况，可首先找到第六颈椎横突前结节。它位于环状软骨平面，椎体的侧方，其上有颈长肌附着，隔着该肌可以摸到。此结节平面稍上，白色隆起横嵴为(椎间盘，"椎间盘平对喉结平面。准确定位是手术成功的关键之一。病椎椎间盘切除时，一定要在两侧颈长肌内缘之中间进行，如用环钻钻时易滑动，可加用椎间盘固定器，以避免在开始钻时不稳而滑移，或可能损伤颈长肌而出血。
　　用环钻取间盘组织时，需摇晃数次才能取出，若改用带螺纹取芯器钻入椎间盘芯，就像取瓶之软木塞一样，只要椎间盘芯已与四周分离，无需摇晃而只向上提，即可取出病椎椎间盘组织。%钩椎关节增生之骨赘刮除时，操作有一定危险性。
　　最好的方法是在骨槽可看到后纵韧带，而骨赘呈半游离状鹰嘴样顶住后纵韧带并突向椎管，此时刮匙背部向后纵韧带，一方面将后纵韧带稍推开，将匙扣住骨赘顶部慢慢刮除。操作时要轻巧，以防刮匙对脊髓神经的损伤。刮匙不能超过骨赘侧颈长肌深面钩突外缘，以避免损伤椎动静脉及其分支。跳跃性椎间盘退变，即两个病椎椎间盘之间有一个正常椎间盘相隔时，如)"、(两病变椎间盘其"为正常椎间盘，此时应切除三个椎间盘并分别做植骨融合。若"不融合则会产生代偿性活动度增加，促使"椎间关于这游戏进步盘退行性改变后，使钩椎关节增生形成骨赘，压迫脊髓神经的临床症状又重现。这亦是预防颈椎病复发有效措施。"意外处理出血颈椎病的前路手术出血较少，但术中大出血仍有时发生。处理方法："甲状腺血管损伤在暴露软组织时，上段颈椎易损伤甲状腺上动脉，中段颈椎易损伤甲状腺中静脉，下段颈椎易损伤甲状腺下动脉。其原因一是剥离损伤，二是结扎不牢靠脱线，故在处理以上血管仍应仔细，按外科血管处理原则，两端双重缝合结扎，完全可避免脱线。
　　骨槽内出血在椎间盘切除后，有时发现血从骨槽内涌出，其主要原因为椎体内丰富的营养血管及椎管内静脉丛的破坏而出血椎管外前静脉丛在椎体前方吻合网的破坏亦易出血。其预防出血措施是：可在病椎椎间盘切除前，应将上下两个椎体横静脉烧灼，可使骨槽内少出血在取髂骨时，骨槽先用明胶海绵暂时压迫止血，待植骨时取出明胶海绵后立即将骨块嵌入骨槽，此时可以完全止血若植骨后仍有少量渗血，应该用纱布擦干后置入凝血酶粉未，亦可完全止血。椎动脉及其分支的损伤主要是因刮匙刮除两钩突的骨赘时，损伤了椎动脉的分支根动脉或椎管前支（因为它们可贴行于钩突的后方，图），甚至损伤了椎动脉本干，导致大出血。因此刮除骨赘不能超过颈长肌（刮(时）和头长肌（刮)"时）深面覆盖的钩突外侧缘，并且应密切注意钩突后方有否上述的分支。
　　若椎动脉损伤亦不要惊慌，在输血补液控制下，立即将颈长肌及头长肌切断，咬除个横突前弓，暴露椎动脉（往往同时伴随椎静脉），可用显微外科技术修补或吻合，不易吻合，可行快速结扎止血。因对侧尚有一条好的椎动脉及丰富的侧支循环，一般不致产生供血不足的临床症状。%颈部大血管损伤少见，有时因分离或拉钩不慎产生颈总静脉局部的破裂，应进行压迫止血及修补术。"根动脉椎管前支椎动脉%脊支神经根图钩突后方的动脉示意图脊髓损伤在切除椎间盘时有些器械无安全装置或刻度，术前亦不测量病椎椎间盘前后径，只凭感觉，有时一旦失手就会使后纵韧带破裂而伤及硬脊膜及脊髓，临床上产生不同程度的截瘫及并发症。所以，椎间盘切除前一定要测量病椎椎间盘的前后径（国人的颈椎矢状径平均为"%），一定要有保险装置，脊髓的损伤是可以预防并完全可以避免的。神经损伤本手术易损伤神经根、硬脊膜、脊髓、喉返神经及椎动脉外围的交感神经网。预防与处理方法："颈神经根的损伤颈神经根与椎动·,骨与关节损伤杂志·-年月第+卷第期脉是交叉走行，在分离椎动脉或凿除骨赘时极易损伤。因而必须用椎动脉分离保护器将神经根保护好，才能进行分离椎动脉并凿除骨赘。
　　若有断裂应及时吻合，术后要用高剂量及高浓度神经营养药物，使神经早日恢复。脊髓及硬脊膜损伤较大的骨赘，不但压迫椎动脉及神经根，同时向后延伸压迫硬脊膜及脊髓，引起硬脊膜的粘连，剥离时易伤及硬脊膜内的脊髓。故在切除较大的骨赘时，应将四周全部粘连部仔细游离好后再分次凿除，预防硬脊膜及脊髓的损伤。"椎动脉外围交感神经网损伤由于骨赘最初先压迫该层交感神经网，从而在临床上产生一系列交感神经症状，导致椎动脉痉挛。故在分离椎动脉时，应将椎动脉外膜，最好带一些脂肪层一起分离，则不易损伤该交感神经网。喉返神经损伤主要因进行下颈椎病手术"、%部位时，为暴露最下位颈椎，用拉钩拉切过力或时间较长而误拉伤位于深面的喉返神经，病人可立刻因声带麻痹而产生声音嘶哑。可有两种情况，其处理方法：神经牵拉喉返神经牵拉伤引起的声音嘶哑，一般是暂时性的，术后用理疗、神经营养药物等，往往需要个月后渐渐恢复。神经切断应在术中找到两个断端，行神经端对端吻合术，能否恢复，要看损伤程度及显微外科的技巧，一般预后较差，但亦有康复的。植骨块的脱落处理方法：因骨槽内椎间盘剩余组织切除不彻底，椎体上下面部分软骨组织还存在，再加上颈椎伸屈活动过多而致。故术中在骨槽内，既要彻底刮除剩余椎间盘组织，又要去除椎体上下面的软骨盘，使其形成一骨性粗糙面，才能使植骨块很好接触。同时植骨块应比骨槽大(，以使牢固的嵌入椎间。
　　术后照片若发现植骨块不全脱出，临床上无食管等压迫症状，则无需取出。植骨块最终可以自行吸收，虽椎间隙变窄，但最后可自行融合。
　　若植骨块已完全脱出，并有吞咽时异物顶住感，甚至吞咽困难，呼吸障碍，应再行手术，检查骨槽内不利于植骨块固定的因素，修整后用原骨块植骨。特别要告诉病人，颈部应暂少活动，颈围外固定个月，基本都能满意的愈合（%例椎间植骨，例失访，%)例术后远期复查时植骨部准确，全部愈合）。%术后护理不当，仰卧进食物，致使产生吸入性气管堵塞。预防及处理方法：颈椎病术后病人的体位护理应备“五枕头”。头颈应采取微伸仰卧位，大方薄枕垫于双肩后胸背部长圆枕放颈后部小方枕垫头枕后部左沙垫枕和右沙垫枕，放置双耳旁，以防旋转。颈椎病术后病人，应有特护及专业医师值班，尤其手术当天晚上极为重要，并在病员床头置一气管切开包。
　　"颈椎病术后病人，要注意到仰卧位进食或喝水易致呛咳，甚至产生吸入性气管堵塞，使呼吸衰竭，导致生命的危险。故术后病人应睡在有手摇的半卧位床，随时可以坐起。因颈部已有颈围保护，在颈部制动下，亦可在当天晚上或术后%下地走路，练习活动及开始正常饮食等，从而避免吸入性肺炎及气管堵塞的产生。颈椎病的手术治疗应行病椎间盘切除，椎后增生的骨赘刮除，同时应取自体骼骨进行椎间植骨融合，才能稳定椎体避免复发+。老年颈椎病由于解剖、生理学上的特殊，对合并骨质疏松等内分泌、心脑及肾功能障碍者，在行非手术中西医综合治疗时应与其他专科同步进行，不但疗效显著，又能控制该病的发展，提供科学防治措施。
　　手术时既要应用精确的手术器械，消除术中震荡及副损伤又要解除主要致病因素和缩短术程，掌握有关颈椎病微细解剖结构及主要的神经血管配布，减少出血，提高施术的成功率。

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